Dla pacjenta

Formularz E 104/S040 – zaświadczenie o przebytych okresach ubezpieczenia

Formularz E-104  lub jego odpowiednik w wersji elektronicznej (SED S040/S041) służy do  potwierdzenia okresów ubezpieczenia zdrowotnego pomiędzy krajami UE/EFTA/Zjednoczonego Królestwa.

Formularz E104/SEDS040/S041 służy do wymiany informacji o przebytych okresach ubezpieczenia między zainteresowanymi instytucjami państw członkowskich, tj. instytucją, do systemu której zamierza przystąpić dana osoba a instytucjami, w których osoba ta była uprzednio ubezpieczona.

Wydawany on jest w celach sumowania okresów ubezpieczenia, zatrudnienia lub zamieszkania w sytuacji, gdy ustawodawstwo państwa członkowskiego UE/EFTA uzależnia nabycie prawa do świadczeń od przebycia odpowiedniego okresu ubezpieczenia.

Ww. formularze nie są wydawane na wniosek osoby zainteresowanej, lecz wyłącznie na wniosek instytucji właściwej, która powinna wystąpić w wnioskiem bezpośrednio do właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ.

Podstawa prawna

Art. 12 ust. 1 Rozporządzenia  Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 dotyczącego wykonywania rozporządzenia nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.

źródło: Wydział Współpracy Międzynarodowej Pomorskiego OW NFZ

data publikacji: 18 stycznia 2024 r.; aktualizacja 06.05.2026 r.