Pytania i Odpowiedzi

PROWADZENIE HARMONOGRAMÓW PRZYJĘĆ/LIST OCZEKUJĄCYCH – PYTANIA I ODPOWIEDZI

Pytanie 1: Jaka jest definicja pojęcia „pacjent pierwszorazowy” w odniesieniu do kolejek oczekujących ?

Odpowiedź: Pacjent pierwszorazowy to osoba rejestrowana pierwszy raz lub po raz kolejny, lecz na nowe świadczenie. Jeśli pacjent po zakończeniu leczenia wraca do placówki (choćby z tą samą jednostką chorobową) powinien być traktowany jako pacjent pierwszorazowy.

Pytanie 2: Czy definicja pacjenta pierwszorazowego zawarta w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określania warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna ma zastosowanie również w prowadzeniu list oczekujących i comiesięcznych sprawozdań dotyczących list oczekujących ?

Odpowiedź: Definicja pacjenta pierwszorazowego zamieszczona w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określania warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna nie dotyczy list oczekujących. Służy do właściwego kwalifikowania i rozliczania świadczeń.

Pytanie 3: Czy świadczeniodawca może zaproponować świadczeniobiorcy wizytę w dniu zgłoszenia, ponieważ powstał wolny termin z powodu rezygnacji innego świadczeniobiorcy lub niestawienia się innego świadczeniobiorcy w terminie? Czy świadczeniodawca może przyjąć takiego świadczeniobiorcę przed innymi oczekującymi, czy powinien go umieścić na końcu listy oczekujących ?

Odpowiedź: Świadczeniodawca nie może zaproponować świadczeniobiorcy wizyty w dniu zgłoszenia, gdy powstał wolny termin z powodu rezygnacji innego świadczeniobiorcy lub niestawienia się innego świadczeniobiorcy w terminie. Świadczenia udzielane są według kolejności zgłoszenia na zasadach sprawiedliwego, równego i niedyskryminowanego dostępu do świadczeń. Zatem świadczeniobiorca, który zgłosił się do świadczeniodawcy i nie jest wpisany na listę oczekujących, w czasie gdy inny świadczeniobiorca nie stawił się w wyznaczonym terminie, powinien zostać wpisany na listę oczekujących według kolejności zgłoszenia, natomiast można takiemu świadczeniobiorcy udzielić świadczenia poza kolejką na podstawie kryteriów medycznych, co powinno znaleźć odzwierciedlenie w dokumentacji medycznej, do której zalicza się także listę oczekujących. W zwolnionym terminie może zostać udzielone świadczenie świadczeniobiorcy mającemu prawo do korzystania ze świadczeń poza kolejnością.

Pytanie 4: Czy świadczeniobiorca zgłaszający się do świadczeniodawcy ma prawo wyboru lekarza spośród lekarzy pracujących w danej komórce organizacyjnej ? Czy świadczeniodawca wpisuje świadczeniobiorcę wybierającego lekarza, u którego na wizytę jest dłuższy czas oczekiwania na listę oczekujących, pomimo że istnieje możliwość wcześniejszego udzielenia świadczenia przez innego lekarza ?

Odpowiedź: Każdy świadczeniobiorca oczekujący na udzielenie świadczenia powinien być umieszczony na liście oczekujących. W przypadku, gdy świadczeniobiorca chce mieć udzielone świadczenie przez wybranego lekarza musi liczyć się z prawdopodobieństwem dłuższego oczekiwania na świadczenie. W tym przypadku świadczeniobiorca będzie oczekiwał na świadczenie dłużej „na własne życzenie”. Świadczeniobiorcy posiadający uprawnienie do korzystania ze świadczeń poza kolejnością, wybierając spośród wszystkich lekarzy udzielających świadczeń w danej komórce organizacyjnej konkretnego lekarza, do którego trzeba oczekiwać, rezygnują z przysługującego im prawa i powinni być wpisani na listę oczekujących.

Pytanie 5: Świadczeniobiorca zobowiązany jest dostarczyć oryginał skierowania nie później niż w terminie 14 dni roboczych od dnia dokonania wpisu na listę oczekujących, pod rygorem skreślenia z listy oczekujących. Czy oznacza to, że świadczeniodawca ma obowiązek skreślenia pacjenta z listy oczekujących po 14 dniach roboczych od daty wpisania na listę ?

Odpowiedź: Świadczeniobiorca jest zobowiązany do dostarczenia oryginału skierowania nie później niż w terminie 14 dni roboczych od dnia wpisu na listę oczekujących, pod rygorem skreślenia z listy oczekujących.

Termin liczony jest zgodnie z przepisami Kodeksu postępowania cywilnego tj.:

- do terminu nie jest wliczany dzień dokonania wpisu na listę oczekujących,

- termin kończy się z upływem ostatniego dnia,

- jeśli termin przypada na dzień ustawowo wolny od pracy, termin upływa następnego dnia,

- w przypadku przesłania skierowania drogą pocztową liczy się data nadania listu.

Z uwagi na fakt, iż skierowanie może być dostarczone pocztą, skreślenie z listy oczekujących powinno nastąpić nie później niż 28 dni od daty wpisu na listę oczekujących, przyjmując dwutygodniowy okres dostarczenia przez pocztę przesyłki ( przyjmując alternatywne rozwiązanie, tj. świadczeniodawca skreśla wszystkie osoby oczekujące, które nie dostarczyły oryginału skierowania w ciągu 14 dni, co spowoduje konieczność przywracania osób, które wysłały skierowanie pocztą, a nie wpłynęło ono jeszcze do świadczeniodawcy. Przywracanie na listę oczekujących będzie wiązać się z koniecznością przekazywania do Oddziału Wojewódzkiego NFZ korekt danych z zakresu list oczekujących, głównie w zakresie liczby osób oczekujących i wykazu osób oczekujących).

Pytanie 6: W jaki sposób powinien postąpić świadczeniodawca w sytuacji gdy świadczeniobiorca dostarcza skierowanie wystawione z data późniejszą niż data wpisu na listę oczekujących, np. świadczeniobiorca zapisał się telefonicznie do poradni kardiologicznej w dniu 8 sierpnia 2016 r., następnie dostarczył skierowanie z datą wystawienia 18 sierpnia 2016 r. ? Czy data wpisu na listę oczekujących może być wcześniejsza niż data wystawienia skierowania ?

Odpowiedź: Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej świadczeniodawca umieszcza świadczeniobiorcę na liście oczekujących po stwierdzeniu, że świadczeniobiorca posiada wymagane skierowanie na świadczenie danego rodzaju albo jest uprawniony do uzyskania świadczenia bez skierowania. W przypadku zapisów telefonicznych świadczeniodawca może zwrócić się o podanie danych ze skierowania (tj. kto wystawił skierowanie, dane dotyczące świadczeniodawcy, lekarza, informacje o rozpoznaniu lub powodzie przyjęcia), uprawdopodobniając tym samym, że świadczeniobiorca jest w posiadaniu wymaganego skierowania. W przypadku stwierdzenia, że w momencie dokonywania wpisu na listę oczekujących drogą telefoniczną nie posiadał skierowania, o czym świadczy późniejsza data jego wystawienia, świadczeniodawca powinien skreślić świadczeniobiorcę z wcześniejszego wpisu i ponownie wpisać z datą dostarczenia skierowania, co będzie wiązało się z wyznaczeniem nowego terminu udzielenia świadczenia. Skierowanie z datą wystawienia późniejszą niż data dokonywania wpisu drogą telefoniczną wskazuje na to, że w dniu wpisu na listę oczekujących świadczeniobiorca nie był uprawniony do uzyskania świadczenia. W przypadku gdyby świadczenia były realizowane przez świadczeniodawcę na bieżąco, świadczeniobiorcy bez skierowania nie byłoby udzielone świadczenie, chyba że do uzyskania danego świadczenia nie jest wymagane skierowanie.

Pytanie 7: Czy skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne zachowuje swoją ważność w sytuacji, gdy świadczeniodawca u którego pacjent został zapisany na listę oczekujących zaprzestał realizacji umowy zawartej z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Odpowiedź: Wymóg zarejestrowania skierowania w terminie 30 dni od jego wystawienia, określony w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej, w sytuacji opisanej w pytaniu został zachowany, skoro świadczeniobiorca został wpisany na listę oczekujących na udzielone świadczenia. Prawa świadczeniobiorcy w związku z zaprzestaniem realizacji przez świadczeniodawcę umowy zawartej z NFZ opisują przepisy art. 20 ust. 10a – 10d ustawy z dnia ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Z treści tych przepisów wyraźnie wynika, że świadczeniobiorca w opisanej wyżej sytuacji, po otrzymaniu od dotychczasowego świadczeniodawcy zaświadczenia o wpisaniu na listę oczekujących i dacie zgłoszenia się świadczeniobiorcy oraz zwróconego oryginału skierowania, może wpisać się na listę oczekujących prowadzoną przez innego świadczeniodawcę wykonującego umowę w danym zakresie. Nowy świadczeniodawca umieszczając świadczeniobiorcę na liście oczekujących uwzględnia datę zgłoszenia u świadczeniodawcy, który zakończył wykonywanie umowy zawartej z NFZ. Z tej procedury wynika, że w opisanej sytuacji skierowanie zachowuje swoją ważność także w przypadku ponownego wpisania na listę oczekujących u nowego świadczeniodawcy.

Pytanie 8: Jak powinien postąpić świadczeniodawca, w przypadku kiedy zgłasza się do niego świadczeniobiorca ze skierowaniem z kategorią medyczną „przypadek pilny” nalegający na wpisanie na listę oczekujących na znacznie oddalony termin lub też kilkakrotnie przekładający termin realizacji świadczenia ?

Zakwalifikowanie pacjenta do kategorii medycznej „przypadek pilny” jest konieczne, gdy wymaga tego jego stan zdrowia, nawet jeśli pacjent z racjonalnych lub nieracjonalnych powodów będzie przesuwał termin podjęcia leczenia na znacznie oddalony termin lub kilkakrotnie będzie przekładał termin wykonania świadczenia.

Pytanie 9: W jaki sposób ma postąpić świadczeniodawca udzielający świadczeń w zakresie rehabilitacji w sytuacji gdy pacjent nie zgłasza się w ustalonym terminie na udzielenie świadczenia i nie uprawdopodobni, że niezgłoszenie się nastąpiło z powodu siły wyższej ? Czy świadczeniodawca może ponownie zapisać świadczeniobiorcę na listę oczekujących na podstawie wcześniejszego skierowania, czy pacjent powinien dostarczyć nowe skierowanie i na jego podstawie zostać ponownie wpisany na listę oczekujących na dane świadczenie ?

Odpowiedź: Zgodnie z art. 20 ust. 10e ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczeniodawca dokonuje skreślenia z listy oczekujących pacjenta, który nie stawił się w wyznaczonym terminie i nie uprawdopodobnił, że niezgłoszenie się nastąpiło z powodu siły wyższej. Świadczeniodawca może ponownie wpisać pacjenta na listę oczekujących, jednakże w przypadku świadczeń fizjoterapii pacjent będzie zobowiązany dostarczyć nowe skierowanie, jeśli upłynęło ponad 30 dni od dnia wystawienia skierowania. Zgodnie bowiem z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej skierowanie należy zarejestrować w wybranym gabinecie, zakładzie rehabilitacji lub fizjoterapii nie później niż 30 dni od dnia jego wystawienia.

Pytanie 10: Jak należy interpretować pojęcie „siły wyższej”, o którym mowa w art. 20 ust. 10e ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych? Czy wiążące jest orzecznictwo sądowe, które określa „siłę wyższą” jako „zdarzenia zewnętrzne, nieuchronne, nadzwyczajne, niemożliwe do przewidzenia”?

Odpowiedź: Siła wyższa to zdarzenie losowe, które uniemożliwiło zgłoszenie pacjenta w wyznaczonym terminie do świadczeniodawcy i nie pozwoliło pacjentowi z odpowiednim wyprzedzeniem poinformować świadczeniodawcy o niemożności zgłoszenia się w realizacji świadczenia.

Sposób rozumienia „siły wyższej” w orzecznictwie sądowym nie jest wiążący dla interpretacji tego pojęcia użytego w ww. ustawie. Należy zastosować celowościową wykładnię umożliwiającą odpowiednie zabezpieczenie uzasadnionych interesów świadczeniobiorcy, często zmuszonego do długiego czekania na świadczenie opieki zdrowotnej. Zatem pojęcie „siły wyższej” wykracza poza przyjętą w orzecznictwie sądowym koncepcję obiektywizacji „siły wyższej” i obejmuje m. in. chorobę, nagłe pogorszenie stanu zdrowia, wypadek lub inną okoliczność niezależną od świadczeniobiorcy, która uniemożliwiła mu zgłoszenie się do świadczeniodawcy w ustalonym terminie.

Pytanie 11: Czy przy przywróceniu pacjenta na listę oczekujących świadczeniodawca powinien wpisać pierwotną datę zgłoszenia np. 15 marca 2016 r., czy wpisać datę faktyczną (datę przywrócenia na listę oczekujących np. 5 kwietnia 2016 r. i umieścić pacjenta na koniec prowadzonej listy oczekujących np. 14 lipca 2016 r. (gdyż 5 kwietnia 2016 r. zapisy pacjentów są na 14 lipca 2016 r.), czy umieścić pacjenta na początku swojej listy oczekujących ?

Odpowiedź: Przywrócenia na listę oczekujących nie należy traktować jako nowy wpis. Świadczeniodawca do którego świadczeniobiorca składa wniosek o przywrócenie na listę oczekujących, w którym uprawdopodobnił, że niezgłoszenie się nastąpiło z powodu siły wyższej, ustala kolejność przyjęć, z uwzględnieniem pierwotnej daty zgłoszenia. Data wpisu na listę pozostaje bez zmian.

Pytanie 12: Jak powinien postąpić świadczeniodawca, gdy zgłasza się do niego świadczeniobiorca z nowym skierowaniem np. z powodu „kontrola po wstrząśnięciu mózgu”, w przypadku gdy wskazany świadczeniobiorca jest objęty planem leczenia, ale z powodu innej jednostki chorobowej ? czy należy go umieścić na liście oczekujących ?

Odpowiedź: Należy takiego świadczeniobiorcę umieścić na liście oczekujących, a przy wyznaczaniu planowanego terminu udzielania świadczenia, świadczeniodawca powinien wziąć pod uwagę również choroby współistniejące.

Pytanie 13: Jak należy traktować świadczeniobiorcę, który zgłasza się do świadczeniodawcy po wyjściu ze szpitala z zaleceniem lekarza prowadzącego kontroli w poradni specjalistycznej po wykonanym zabiegu w określonym terminie ? Czy należy go wpisać na listę oczekujących, czy potraktować jako kontynuację leczenia ? Uwagę należy zwrócić, że świadczeniobiorca może zgłosić się na wizytę kontrolną zarówno do tego samego świadczeniodawcy, jak i do innego np. znajdującego się bliżej jego miejsca zamieszkania.

Odpowiedź: W przypadku gdy świadczeniobiorca zgłosi się do poradni przyszpitalnej można traktować to jako kontynuację leczenia i pacjent nie powinien być umieszczony na liście oczekujących. W przypadku gdy świadczeniobiorca wybierze innego świadczeniodawcę powinien zostać wpisany na listę oczekujących.

Pytanie 14: Kiedy świadczeniodawca powinien wpisać na listę oczekujących następujących świadczeniobiorców;

- świadczeniobiorcę, któremu właśnie została wykonana proteza (kolejna przysługuje za 5 lat), który ponownie chce się zapisać na listę oczekujących, ponieważ czas oczekiwania wykonanie protezy u wybranego świadczeniodawcy wynosi około 6 lat ?

- świadczeniobiorcę ze zdiagnozowaną klatką piersiową kurzą, który ze względów medycznych może mieć wykonany zabieg nie wcześniej niż za 4 lata, po osiągnięciu określonego wieku ?

Odpowiedź: W obu przypadkach świadczeniobiorcy nie kwalifikują się obecnie do udzielenia świadczenia:

- w pierwszym przypadku z uwagi na fakt, że świadczenie finansowane ze środków publicznych będzie przysługiwać za 5 lat

- w drugim przypadku ze względów medycznych.

Gdyby ci świadczeniobiorcy zgłosili się do innych świadczeniodawców, gdzie nie ma osób oczekujących i tak nie mogliby mieć udzielonego świadczenia w dniu zgłoszenia. Wpis na listę oczekujących powinien być dokonany wtedy, gdy świadczenie nie jest realizowane w dniu zgłoszenia i gdy przede wszystkim świadczeniobiorca kwalifikuje się do udzielenia danego świadczenia. Świadczeniodawca wyznaczając w momencie wpisu na listę oczekujących planowany termin zabiegu klatki piersiowej kurzej powinien wziąć pod uwagę zarówno kolejność zgłoszenia, jak i stan zdrowia świadczeniobiorcy, rokowania, co do dalszego przebiegu choroby, zagrożenia wystąpienia, utrwalenia lub pogłębienia niepełnosprawności.

Pytanie 15: Kiedy świadczeniodawca powinien skreślić z listy oczekujących świadczeniobiorcę oczekującego na leczenie protetyczne bądź na leczenie aparatem ortodontycznym ?

Odpowiedź: Świadczeniodawca skreśla pacjenta z listy oczekujących na leczenie protetyczne lub na leczenie aparatem ortodontycznym w chwili, gdy rozpoczyna udzielanie świadczenia tj. pacjent zgłasza się na pierwsza wizytę, w trakcie której pobierane są wyciski.

Pytanie 16: Czy leczenie zęba podczas jednej wizyty jest rozpoczęciem i zakończeniem procedury, a leczenie kolejnego zęba jest nową procedurą i wymaga wpisania ponownie na listę oczekujących ?

Odpowiedź: Jeżeli lekarz dentysta stwierdzi u pacjenta w czasie pierwszej porady, iż kilka zębów wymaga leczenia, wówczas plan leczenia obejmuje zakończenie leczenia wszystkich zębów.Jeśli pacjent, po zakończeniu leczenia, zechce udać się ponownie do lekarza dentysty, wówczas powinien być potraktowany jako pacjent pierwszorazowy i umieszczony na liście oczekujących.

Pytanie 27: W jaki sposób należy prowadzić zapisy na listę oczekujących na świadczenia z zakresu leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) ?

Odpowiedź: Data wpisu na listę powinna być tożsama z datą otrzymania przez świadczeniodawcę informacji o zakwalifikowaniu świadczeniobiorcy na leczenie przez Zespół Koordynujący do Spraw Leczenia Neowaskularnej (Wysiękowej) Postaci Zwyrodnienia Plamki Związanego z Wiekiem.

Pytanie 18: Jak świadczeniodawca powinien określić pierwszy wolny termin udzielenia świadczenia w przypadku komórek organizacyjnych, w których świadczenia udzielane są przez kilku lekarzy tej samej specjalności, do których są różne czasy oczekiwania ?

Odpowiedź: Pierwszy wolny termin udzielenia świadczenia powinien być określany do komórki organizacyjnej, a nie do poszczególnych lekarzy. W przypadku kilku lekarzy udzielających tego samego zakresu świadczeń w ramach jednej komórki organizacyjnej pierwszy wolny termin udzielenia świadczenia do tej komórki organizacyjnej powinien odpowiadać pierwszemu wolnemu terminowi udzielenia świadczenia przez lekarza, do którego czas oczekiwania jest najkrótszy.

Pytanie 19: Jaki pierwszy wolny termin udzielenia świadczenia powinien sprawozdawać świadczeniodawca w przypadku komórek organizacyjnych, do których nie jest w stanie podać terminu z dokładnością do tygodnia np. według szacunku czas oczekiwania wynosi około 2 lat ?

Odpowiedź: Przy określaniu terminu z dokładnością do tygodnia należy podać datę odpowiadającą pierwszemu dniu tego tygodnia.

Pytanie 20: W jaki sposób świadczeniodawcy mają podawać pierwszy wolny termin na udzielenie świadczenia np. do oddziału chirurgii urazowo-ortopedycznej w którym pierwszy wolny termin na zabieg nadgarstka to dzień 10 sierpnia 2016 r., natomiast na zabieg ręki to dzień 12 października 2016 r. ?

Odpowiedź: Świadczeniodawca prowadzi listę oczekujących z dokładnością do komórki organizacyjnej, w której udzielane są świadczenia. W związku z tym pierwszy wolny termin udzielenia świadczenia powinien być określany do komórki organizacyjnej, a nie na poszczególne świadczenia w tym oddziale. Podawany pierwszy wolny termin do oddziału chirurgii urazowo-ortopedycznej powinien być możliwy do zaproponowania zarówno dla pacjenta, który zgłosił się na zabieg nadgarstka jak i na zabieg ręki na który kolejka jest dłuższa, jak i na który czas oczekiwania jest krótszy. W przedstawionym przykładzie powinien to być zatem 12 października 2016 r.

Pytanie 21: Jak powinien być określony pierwszy wolny termin udzielenia świadczenia w przypadku zdrowia psychicznego, w sytuacji gdy w poradni udzielane są świadczenia przez lekarza psychiatrę, psychologa i psychoterapeutę, do których jest różny czas oczekiwania ?

Pierwszy wolny termin udzielenia świadczenia powinien być określony do komórki organizacyjnej, a nie na poszczególne świadczenia w tej poradni (porada psychologa, psychiatry czy psychoterapeuty). Podawany pierwszy wolny termin do poradni zdrowia psychicznego powinien być możliwy do zaproponowania zarówno dla pacjenta, który zgłosił się do lekarza psychiatry, psychologa czy psychoterapeuty, na który kolejka jest dłuższa, jak i na który czas oczekiwania jest krótszy, tj. informacja o pierwszym wolnym terminie udzielenia świadczenia powinna odnosić się do wszystkich świadczeń realizowanych w danej komórce organizacyjnej. Świadczeniodawca powinien przekazywać pierwszy wolny termin do komórki organizacyjnej, który jest tożsamy z pierwszy wolnym terminem na świadczenia udzielane przez specjalistę, do którego na wizytę trzeba czekać najdłużej.

Pytanie 22: Świadczeniodawca realizuje świadczenia w 3 komórkach organizacyjnych, z różnym harmonogramem pracy np. w 2 komórkach organizacyjnych (poradni dermatologicznej i okulistycznej) świadczenia udzielane są od poniedziałku do piątku, natomiast w 1 komórce organizacyjnej (poradni położniczo-ginekologicznej) tylko w czwartki. Czy świadczeniodawca informacje o pierwszym wolnym terminie udzielenia świadczenia do poradni położniczo-ginekologicznej powinien określić wg stanu na czwartek i przekazać najpóźniej w następny czwartek, czy powinien przekazać stan na czwartek najpóźniej w poniedziałek ? Czy określając dni robocze należy odnosić się do konkretnego miejsca udzielania świadczeń, czy do dni roboczych świadczeniodawcy?

Odpowiedź: Świadczeniodawca powinien określać i przesyłać do właściwego ze względu na miejsce udzielania świadczeń oddziału wojewódzkiego NFZ informacje o pierwszym wolnym terminie udzielenia świadczenia wg dni roboczych w odniesieniu do danego miejsca udzielania świadczeń. W przywołanym przykładzie świadczeniodawca ma obowiązek określać ww. informacje dla poradni położniczo-ginekologicznej wg stanu na czwartek i przekazać je najpóźniej w następny czwartek.

Pytanie 23: W jaki sposób świadczeniodawca, który nie będzie przedłużał umowy z NFZ powinien określić pierwszy wolny termin udzielenia świadczenia, w przypadku gdy na listach oczekujących są zapisani pacjenci do końca obowiązującej umowy ?

Odpowiedź: Świadczeniodawca powinien sprawozdać pierwszy wolny termin udzielenia świadczenia tożsamy z ostatnim dniem obowiązywania umowy.

Pytanie 24: Czy świadczeniodawca w przypadku zakończenia wykonywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, powinien wydać zaświadczenie o wpisaniu na listę oczekujących oraz oryginał skierowania wszystkim świadczeniobiorcom, którzy są u niego wpisania na listę oczekujących czy tylko tym, którzy się do niego zgłoszą ? Czy świadczeniobiorca powinien się zgłosić osobiście po odbiór oryginału skierowania czy świadczeniodawca powinien wysłać zaświadczenie i oryginał skierowania na własny koszt ?

Odpowiedź: W przypadku zakończenia wykonywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniodawca ma obowiązek wydać zaświadczenie o wpisie na listę oraz oryginał skierowania tym świadczeniobiorcom, którzy się do niego zgłoszą. Świadczeniodawca za wydanie zaświadczenia i oryginału skierowania nie pobiera opłaty. Świadczeniodawca na życzenie świadczeniobiorcy może wysłać zaświadczenie i oryginał skierowania pocztą. Powinna to być przesyłka polecona z uwagi na to, że będzie zawierała dane osobowe. Wydaje się, że świadczeniodawca może obciążyć kosztem przesyłki świadczeniobiorcę, ponieważ ustawodawca nie przesądził tej kwestii.

Pytanie 25: Jak powinien postąpić świadczeniodawca w sytuacji, gdy zgłaszają się do niego świadczeniobiorcy z zaświadczeniem od świadczeniodawcy, który zakończył wykonywanie umowy o udzielanie świadczeń? Jak świadczeniodawca powinien ustalić kolejność przyjęć ww. świadczeniobiorców biorąc pod uwagę datę zgłoszenia u poprzedniego świadczeniodawcy, tak aby potraktować sprawiedliwie zarówno ww. świadczeniobiorców jak i pacjentów już wpisanych na listę oczekujących ?

Odpowiedź: Świadczeniodawca powinien, wyznaczając planowane terminy udzielenia świadczenia zgłaszającym się do niego świadczeniobiorcom, którzy dotychczas oczekiwali na świadczenie u świadczeniodawcy, który zakończył wykonywanie umowy, uwzględnić datę zgłoszenia się do świadczeniodawcy, u którego pierwotnie oczekiwali. W związku z powyższym świadczeniodawca będzie musiał przesunąć planowane terminy udzielenia świadczenia świadczeniobiorcom, którzy zostali zapisani na listę oczekujących później. Świadczeniodawca wpisując na listę oczekujących zgłaszających się świadczeniobiorców powinien uwzględnić zarówno datę zgłoszenia u poprzedniego świadczeniodawcy jak i stan zdrowia, rokowania co do dalszego przebiegu choroby, choroby współistniejące, zagrożenia wystąpienia, utrwalenia lub pogłębienia niepełnosprawności.

Pytanie 26: Czy świadczeniodawca może powiadomić świadczeniobiorców o zmianie planowanego terminu udzielenia świadczenia za pomocą wiadomości SMS, jeżeli świadczeniobiorca wcześniej wyraził zgodę na taki sposób kontaktu oraz czy przy informowaniu o zmianie terminu na wcześniejszy w treści SMS może zaznaczyć, że brak odpowiedzi w ciągu określonego czasy będzie równoznaczne z przyjęciem nowo wyznaczonego terminu udzielenia świadczenia ?

Odpowiedź: Opisane rozwiązanie jest dopuszczalne pod warunkiem wyrażenia zgody przez świadczeniobiorcę na taki sposób kontaktu oraz z zaznaczeniem, że brak odpowiedzi jest rozumiany jako zgoda na zmianę planowanego terminu udzielenia świadczenia.

Pytanie 27: Czy świadczeniodawca zgłaszając przerwę w udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej ma obowiązek we wskazanym czasie sprawozdawać informacje o pierwszym wolnym terminie udzielenia świadczenia, np. podczas urlopu lub zwolnienia lekarskiego ?

Odpowiedź: Świadczeniodawca podczas zgłoszonej do właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ przerwy w udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej nie jest zobowiązany do przekazywania informacji o pierwszym wolnym terminie udzielenia świadczenia z uwagi na fakt określania i przekazywania ww. informacji w dniu roboczym danego świadczeniodawcy.

Pytanie 28: Jak powinien postąpić świadczeniodawca prowadzący listę oczekujących, na którą wpisani są świadczeniobiorcy z wyznaczonymi planowanymi terminami udzielenia świadczenia na kilka lat, w przypadku gdy jeden świadczeniobiorca zrezygnował z udzielenia świadczenia i powstał wolny termin ? Czy powinien zawiadomić pozostałych świadczeniobiorców wpisanych na listę oczekujących o zmianie terminu np. o 1 dzień ?

Odpowiedź: W związku z faktem, że wyznaczane świadczeniobiorcom odległe planowane terminy udzielenia świadczenia mogą ulegać wielokrotnym zmianom, świadczeniodawca powinien o zmianach planowanego terminu udzielenia świadczenia informować nie rzadziej niż raz na 3 miesiące. W przypadku gdy do planowanego terminu udzielenia świadczenia pozostało mniej niż 30 dni, wówczas o każdej jego zmianie powinien być informowany świadczeniobiorca.

Pytanie 29: Czy w związku z obowiązkiem prowadzenia przez świadczeniodawców list oczekujących w postaci elektronicznej oraz składaniem podpisu pod wpisem na listę, świadczeniodawca powinien prowadzić zarówno wersję elektroniczną i papierową listy oczekujących? Czy osoby dokonujące wpisów na listę oczekujących powinny stosować podpis elektroniczny ?

Odpowiedź: Jeśli w elektronicznej wersji nie można zamieścić podpisu elektronicznego pod wpisem na listę, można przyjąć, że do czasu wprowadzenia Karty Specjalisty Administracyjnego, w przypadku gdy system świadczeniodawcy rejestruje imię i nazwisko operatora dokonującego wpisu wypełniony byłby obowiązek wynikający z przepisów.

Pytanie 30: Czy w przypadku, gdy pacjent leczy się w poradni specjalistycznej na daną jednostkę chorobową i w trakcie leczenia zgłosi dolegliwości niezwiązane wprost z tą chorobą, to w celu jej leczenia musi uzyskać nowe skierowanie, z nowym kodem rozpoznania i być ponownie umieszczony na liście oczekujących, czy nowe rozpoznanie może być odnotowane w historii choroby i dalsze leczenie pacjenta może odbywać się w ramach planu leczenia? Przykład: pacjent leczy się w poradni ortopedycznej na bark i w trakcie wizyty kontrolnej zaczął skarżyć się na ból kolana.

Odpowiedź: W przypadku, gdy pacjent jest już pod opieką danej poradni specjalistycznej, leczy się na daną jednostkę chorobową i w trakcie leczenia zgłosi dolegliwości niezwiązane wprost z tą chorobą, to w celu jej leczenia nie jest wymagane uzyskanie przez pacjenta nowego skierowania. W takiej sytuacji odnotowuje się fakt zgłoszenia dolegliwości przez pacjenta w historii choroby i dalsze leczenia pacjenta oraz sprawozdawanie realizowanych świadczeń odbywa się w ramach pierwotnego skierowania. Wobec powyższego w opisanej sytuacji pacjent nie jest wpisywany ponownie na listę oczekujących.

Pytanie 31: Jak ma postąpić świadczeniodawca w sytuacji, gdy zgłasza się do niego pacjent z dwoma różnymi skierowaniami do poradni specjalistycznej np. chirurgii urazowo-ortopedycznej ?

Odpowiedź: W sytuacji, gdy pacjent przedstawi dwa skierowania dotyczące dwóch różnych jednostek chorobowych świadczeniodawca powinien rozważyć czy jest możliwe udzielenie świadczenia odpowiadającego wpisanym jednostkom chorobowym w jednym terminie (w czasie jednej wizyty). Jeżeli nie będzie to możliwe, należy wpisać pacjenta dwukrotnie na listę oczekujących do danego świadczeniodawcy. Należy zwrócić uwagę, że przyjęcie pacjenta w jednym terminie jest pożądane zarówno z punktu widzenia interesów pacjenta, jak i racjonalnego wykorzystania zasobów.

Pytanie 32: Pacjent czekał na świadczenie programu lekowego bądź procedurę np. koronarografię. Do poradni/na oddział pacjent zostaje przyjęty w dzień zaplanowanego świadczenia, ale lek nie zostaje mu podany przez lekarza, bądź procedura nie zostaje mu wykonana lub wykonana zostaje inna np. ze względów medycznych. Z jakiej przyczyny świadczeniodawca powinien skreślić pacjenta z listy oczekujących? Czy pacjent powinien zostać skreślony z powodu „wykonanie świadczenia przez danego świadczeniodawcę”?

Odpowiedź: Jeśli pacjent czekał na świadczenie, w przypadku którego prowadzone są odrębne listy oczekujących np. program lekowy „leczenie stwardnienia rozsianego” lub procedurę „usunięcia zwężenia tętnicy wieńcowej (angioplastyka)”, a świadczenie nie zostało wykonane, powinien zostać skreślony z listy oczekujących z innej przyczyny, tj. przyczyny o kodzie 9 (inna przyczyna). W dokumentacji świadczeniodawca powinien doprecyzować, że pacjenta skreślił z powodu wykonania innego świadczenia niż świadczenie, na które pacjent oczekiwał. Skreślenie, w tym przypadku pacjenta z przyczyny o kodzie 1 (wykonanie świadczenia przez danego świadczeniodawcę) mogłoby zostać błędnie odczytane, że miał wykonaną daną procedurę lub rozpoczęto leczenie w ramach programu lekowego, na który pierwotnie czekał. Natomiast jeśli pacjent czekał na liście oczekujących do komórki organizacyjnej i zostało mu wykonane świadczenie, tylko inne niż pierwotnie zakładano, ale także realizowane prze tą komórkę, pacjent powinien zostać skreślony z powodu „wykonanie świadczenia przez danego świadczeniodawcę”.

Pytanie 33: Jak należy traktować świadczeniobiorcę, który zgłasza się do świadczeniodawcy po zaopatrzeniu w szpitalnym oddziale ratunkowym z zaleceniem lekarza, że powinien zgłosić się w określonym terminie do kontroli w poradni specjalistycznej? Przykład: pacjentowi w szpitalnym oddziale ratunkowym został założony gips z zaleceniem zdjęcia go za dwa tygodnie w poradni chirurgicznej, czy w takim przypadku pacjent powinien być w tym terminie przyjęty w każdej wybranej przez siebie poradni chirurgicznej, czy świadczeniodawca może odmówić wykonania zabiegu w wyznaczonym terminie lub wyznaczyć późniejszy termin, ze względu na dużą liczbę osób oczekujących? Ponadto, jaka kategoria medyczna powinna być wskazana przy ewentualnym umieszczeniu pacjenta na liście oczekujących?

Odpowiedź: Kontrola w poradni specjalistycznej z zasady powinna być wykonana przez świadczeniodawcę, który rozpoczął leczenie, gdyż jest to kontynuacja leczenia i dlatego świadczeniobiorca nie powinien być wpisany na listę oczekujących. Jeżeli wykonanie porady kontrolnej byłoby trudne do zrealizowania u świadczeniodawcy, który rozpoczął leczenie (np. ze względu na brak odpowiedniej komórki merytorycznej u świadczeniodawcy lub konieczność poniesienia dodatkowych kosztów pacjenta), wówczas porada ta może być wykonana u innego świadczeniodawcy. W takim przypadku pacjent może być wpisany na listę oczekujących z późniejszym terminem, pod warunkiem, że nie wpłynie to negatywnie na stan zdrowia pacjenta lub na jego proces leczenia. Przy wyznaczaniu planowanego terminu udzielenia świadczenia należy wziąć pod uwagę kryteria medyczne, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej. Termin porady kontrolnej jest określany na podstawie wiedzy medycznej głównie w celu sprawdzenia, na określonym etapie opieki medycznej, czy proces leczenia przebiega poprawnie, a jeśli nie, jakie działania powinny zostać podjęte, by zwiększyć skuteczność leczenia i uchronić pacjenta przed niebezpieczeństwem powstania niepożądanych skutków zdrowotnych. Jednak nie zawsze opóźnienie wykonania porady kontrolnej może oznaczać zagrożenie dla życia lub zdrowia pacjenta. W związku z tym nie należy kategorycznie wykluczyć możliwości wyznaczania późniejszego terminu porady kontrolnej przez świadczeniodawcę, do którego zgłosił się pacjent, ale decyzja taka musi wynikać z oceny dokonanej przez lekarza, a nie przez personel administracyjny pracujący w recepcji świadczeniodawcy. Lekarz po zapoznaniu się z wynikami badań diagnostycznych oraz wykonanymi prze SOR świadczeniami opieki zdrowotnej powinien podjąć decyzję, czy termin porady kontrolnej może zostać przesunięty, a jeśli tak, to o ile dni. SOR powinien poinformować, że porada kontrolna powinna odbyć się np. w okresie od 7 do 14 dni po zakończeniu leczenia w SOR, co również byłoby ważną wskazówką przy wyznaczaniu terminu porady kontrolnej. Dodać należy, że w przypadku udzielenia świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym, zgodnie z § 12 ust. 10 „Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej” będącym załącznikiem do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniodawca wydaje pacjentowi, stosownie do jego stanu zdrowia dokumenty, m. in. skierowania na świadczenia zalecone w karcie informacyjnej.

Pytanie 34: Czy skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne, które jest ważne 30 dni, zachowuje swoją ważność w przypadku gdy świadczeniodawca, u którego świadczeniobiorca został wpisany na listę oczekujących, zaprzestał realizacji zawartej z NFZ umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i świadczeniobiorca musi zapisać się na listę oczekujących u innego świadczeniodawcy?

Odpowiedź: Skierowanie zachowuje swoją ważność, ponieważ wymóg zarejestrowania skierowania w terminie 30 dni od jego wystawienia, określony w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 465 z późn. zm.) został zachowany, skoro świadczeniobiorca został wpisany na listę oczekujących na udzielenie świadczenia u pierwotnie wybranego świadczeniodawcy. Prawa świadczeniobiorcy w związku z zaprzestaniem realizacji przez świadczeniodawcę umowy zawartej z NFZ zostały określone w art. 20 ust. 10a-10d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r., poz. 1373 z późn. zm.). Z treści tych przepisów wyraźnie wynika, że świadczeniobiorca w opisanej wyżej sytuacji po otrzymaniu od dotychczasowego świadczeniodawcy zaświadczenia o wpisaniu na listę oczekujących i dacie zgłoszenia się świadczeniobiorcy oraz zwróconego oryginału skierowania, może wpisać się na listę oczekujących prowadzoną przez innego świadczeniodawcę wykonującego umowę w danym zakresie.

Pytanie 35: Czy w przypadku zabiegów fizjoterapeutycznych można przyjąć, że skierowanie świadczeniobiorcy, który chce zapisać się na listę oczekujących u innego świadczeniodawcy, w związku z zaprzestaniem wykonywania świadczeń u świadczeniodawcy, u którego oczekiwał jest ważne 30 dni od daty wydania zaświadczenia przez tego świadczeniodawcę?

Odpowiedź: Przepisy nie precyzują sposobu postępowania w przedstawionej sytuacji, tj. w jakim czasie należy wpisać się na listę oczekujących u innego świadczeniodawcy. Nie ma więc podstaw do przyjęcia ograniczenia terminu ważności skierowania.

Pytanie 36: Z jaką datą świadczeniodawca ma wpisać na listę oczekujących świadczeniobiorcę, który zgłasza się do niego z zaświadczeniem i skierowaniem od innego świadczeniodawcy, który zakończył wykonywanie umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych. Czy ma to być data bieżąca, czy data z jaką zapisany był u świadczeniodawcy, u którego dotychczas oczekiwał?

Odpowiedź: Świadczeniodawca powinien wpisać świadczeniobiorcę na listę oczekujących z bieżącą datą. Jednocześnie świadczeniodawca powinien na liście odnotować fakt, że jest to pacjent, który oczekiwał na udzielenie świadczenia u innego świadczeniodawcy.

Pytanie 37: Jak powinien postąpić świadczeniodawca w sytuacji, gdy zgłasza się do niego świadczeniobiorca uprzywilejowany do korzystania ze świadczeń poza kolejnością, np. do poradni specjalistycznej, w przypadku której maksymalny termin udzielenia świadczenia to 7 dni, a zaproponowany termin nie odpowiada pacjentowi i prosi o późniejszy np. za miesiąc? Czy pacjent rezygnując z wizyty w ciągu 7 dni jednoznacznie rezygnuje ze swoich uprawnień i traktowany jest jak pierwszorazowy i powinien być wpisany na listę oczekujących z terminem udzielenia świadczenia wynikającym z prowadzonej listy oczekujących?

Odpowiedź: Świadczeniobiorca, który posiada prawo do korzystania poza kolejnością ze świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku gdy decyduje się na późniejszy termin niż zaproponowany przez świadczeniodawcę, nie powinien być wpisany na listę oczekujących. Kolejność na liście oczekujących wynika m. in. z zastosowania kryteriów medycznych i w przypadku wpisania go na listę nie byłoby podstaw do przyznania mu kategorii medycznej. Ponadto w przypadku konieczności przesuwania terminów dla poszczególnych osób na liście wystąpiłby trudności z określeniem zasad wyznaczania nowego terminu takiemu świadczeniobiorcy. W związku z powyższym takiej osobie należy wyznaczyć termin przez niego zaakceptowany, z adnotacją że jest to termin wybrany na życzenie.

Pytanie 38: Jak należy traktować pacjenta, który posiada prawo do korzystania poza kolejnością ze świadczeń opieki zdrowotnej będącego w planie leczenia, z którego wynika, iż kolejna wizyta powinna odbyć się np. za pół roku, a pacjent żąda wyznaczenia terminu wcześniejszego np. za miesiąc?

Odpowiedź: Jedynie wskazanie medyczne (plan leczenia) powinny mieć wpływ na wyznaczanie terminu kolejnej porady pacjenta.

Pytanie 39: Jak powinien postąpić świadczeniodawca w sytuacji, gdy świadczeniobiorca nie zgłasza się do niego na wizytę kwalifikacyjną np. do zabiegów zaćmy oraz zabiegów endoprotezoplastyki?

Odpowiedź: Niestawienie się świadczeniobiorcy na wizytę kwalifikacyjną powinno skutkować usunięciem z listy oczekujących, gdyż świadczeniodawca nie ma możliwości dokonania kwalifikacji zabiegu. W takim przypadku jako powód skreślenia powinno być wskazane - niezgłoszenie się przez osobę wpisana na listę oczekujących w ustalonym terminie udzielenia świadczenia (kod 7 tabeli nr 10 załącznika nr 3 do rozporządzenia o danych). Przyczyna skreślenia - brak kwalifikacji do zabiegu, wprowadzałaby w błąd, gdyż sugeruje, iż wizyta kwalifikacyjna odbyła się i nie potwierdzono zasadności udzielenia świadczenia. Ponadto w przypadku osób, które nie stawią się na wizytę kwalifikacyjną, a które były już wpisane na listę oczekujących można zastosować odpowiednio przepisy art. 20 ust. 10 e – 10 f ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373 z późn. zm.), które przewidują możliwość przywrócenia – we wskazanych przypadkach – na listę osób oczekujących, które zostały skreślone z listy z powodu niezgłoszenia się w ustalonym terminie udzielenia świadczenia.

Pytanie 40: Jak ma postąpić świadczeniodawca w przypadku, gdy zgłasza się do niego pacjent posiadający orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności, którego ważność kończy się przed pierwszym wolnym terminem przyjęcia pacjenta?

Odpowiedź: w sytuacji, gdy do świadczeniodawcy zgłasza się pacjent posiadający orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności, którego ważność kończy się przed pierwszym możliwym terminem przyjęcia pacjenta - należy przyjąć interpretację na korzyść pacjenta - tj. że istotne jest, że posiadał uprawnienie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej poza kolejnością w dniu zgłoszenia i że data udzielania świadczenia wynikająca z tego uprawnienia została wyznaczona w dniu, kiedy jeszcze te uprawnienie posiadał. Należy przyjąć, że pacjent nie powinien ponosić negatywnych konsekwencji wynikających z okoliczności, że świadczeniodawca nie mógł udzielić świadczenia w dniu zgłoszenia.

Pytanie 41: Jakie kryteria powinien przyjąć świadczeniodawca w przypadku rosnącej liczby osób uprawnionych do korzystania ze świadczeń, co powoduje brak możliwości udzielenia tym osobom świadczeń w dniu zgłoszenia?

Odpowiedź: W przypadku rosnącej liczby osób uprawnionych do korzystania ze świadczeń poza kolejnością, co powoduje brak możliwości udzielenia tym osobom świadczeń w dniu zgłoszenia i tworzenie się listy osób uprawnionych do korzystania ze świadczeń poza kolejnością oczekujących na przyjęcie, należy przyjąć, że jedynym kryterium ustalania kolejności udzielania im świadczeń jest kolejność zgłoszenia. Należy zwrócić uwagę, że przyznając określonym grupom prawo do korzystania ze świadczeń poza kolejnością bez względu na stan zdrowia, wyłączono w stosunku do tych osób stosowanie kryterium medycznego. Ponadto, co do zasady osoby te powinny uzyskać świadczenie w dniu zgłoszenia tj. „na bieżąco”, w ramach możliwości organizacyjnych świadczeniodawcy. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej nie daje także podstaw do różnicowania sytuacji tych osób w zależności od tytułu prawa do korzystania ze świadczeń poza kolejnością.

Pytanie 42: W przypadku świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej dla osób uprawnionych świadczenie powinno zostać udzielone nie później niż w ciągu 7 dni roboczych od dnia zgłoszenia. Czy są to dni powszednie, czy dni robocze świadczeniodawcy?

Odpowiedź: Głównym celem wprowadzenia obowiązku udzielenia świadczenia ambulatoryjnej opieki specjalistycznej osobie posiadającej prawo do korzystania ze świadczeń poza kolejnością najpóźniej w terminie 7 dni roboczych od dnia zgłoszenia jest zapewnienie nieprzekraczającego terminu, w jakim osoba uprawniona otrzyma świadczenie. Termin ten ma także na celu umożliwienie świadczeniodawcy wywiązanie się z obowiązku przyjęcia pacjenta poza kolejnością, w przypadku gdy ze względów organizacyjnych nie jest możliwe przyjęcie w dniu zgłoszenia. Jednakże interpretacja, zgodnie z którą możliwe byłoby przyjęcie, że dni robocze odnoszone są do dni roboczych świadczeniodawcy, spowodowałoby, że gwarantowany, maksymalny termin w jakim pacjent ma być przyjęty, mógłby znacząco się wydłużać – w skrajnym przypadku do prawie 2 miesięcy w sytuacji świadczeniodawcy udzielającego świadczeń raz w tygodniu. W związku z powyższym należy przyjąć, że są to dni robocze w powszechnym rozumieniu tj. od poniedziałku do piątku z wyłączeniem dni świątecznych.

Pytanie 43: Czy pacjent posiadający skierowanie na cykl zabiegów bez wyszczególnienia w skierowaniu czasu trwania cyklu oraz zakresu zabiegów i w celu doprecyzowania świadczeń musi odbyć wizytę fizjoterapeutyczną powinien być zapisany na listę oczekujących ?

Odpowiedź: Pacjent posiadający skierowanie na cykl zabiegów, niezawierające informacji o rodzaju i liczbie zleconych zabiegów oraz czasie trwania cyklu, musi odbyć wizytę fizjoterapeutyczną, podczas której zostanie doprecyzowany zakres świadczeń, jakie mają mu zostać udzielone z zakresu fizjoterapii ambulatoryjnej. Oznacza to, że o ile wizyty fizjoterapeutyczne nie są realizowane na bieżąco to pacjent musi być wpisany na listę oczekujących do danej komórki udzielającej świadczeń z tego zakresu. W takiej sytuacji pacjent nie czeka na zabiegi fizjoterapeutyczne lecz na wizytę, co nie zmienia faktu, że musi zostać wpisany na listę oczekujących.

Pytanie 44: Jak należy interpretować przepis o którym mowa w art. 20 ust. 9a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1510 ze zm.), który określa, iż świadczeniodawca może informować o możliwości zmiany terminu udzielenia opieki zdrowotnej świadczeniobiorców oczekujących na udzielenie świadczenia wpisanych na listę, którym określono termin udzielenia świadczenia w przedziale między 7. a 30. dniem liczonym od upływu terminu wyznaczonego dla świadczeniobiorcy, który nie stawił się u świadczeniodawcy w celu udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej lub zrezygnował z udzielenia tego świadczenia, z uwzględnieniem kryteriów medycznych?

Odpowiedź: Z przepisu tego nie wynika obowiązek informowania wszystkich kolejnych świadczeniobiorców oczekujących na udzielenie świadczenia wpisanych na listę oczekujących, o których mowa w przywołanym przepisie. Sposób i zakres realizacji tego przepisu zależny jest przede wszystkim od przyjętych rozwiązań organizacyjnych po stronie świadczeniodawcy. Świadczeniodawca, informując świadczeniobiorców zobowiązany jest uwzględnić kryteria medyczne, określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U.2005, Nr 200, poz. 1661).

Pytanie 45: Czy świadczeniodawcy są zobowiązani do uzupełnienia danych o pierwszym wolnym terminie udzielenia świadczeń za okres zgłoszonej do Funduszu przerwy w udzielaniu świadczeń po jej zakończeniu?

Odpowiedź: Biorąc pod uwagę, że świadczeniodawcy zobowiązani są do przekazywania danych za każdy dzień roboczy, należy przyjąć, że wystarczające będzie, jeśli po przerwie w udzielaniu świadczeń świadczeniodawca sprawozda pierwszy wolny termin aktualny w pierwszym dniu roboczym po przerwie. W trakcie przerwy świadczeniodawca nie rejestruje nowych pacjentów, w związku z powyższym należy przyjąć, iż pierwszy wolny termin wskazany przed przerwą nadal jest aktualny aż do kolejnego dnia roboczego.

Pytanie 46: Jaki jest ostateczny termin na przekazanie danych o pierwszym wolnym terminie w sytuacji kiedy kolejny dzień nie jest jego dniem roboczym zgodnie z harmonogramem miejsca udzielania świadczeń np. świadczeniodawca udziela świadczeń od poniedziałku do czwartku i w poniedziałek udziela świadczeń od godziny dwunastej.

Odpowiedź: Zgodnie z brzmieniem art. 23 ust. 4 świadczeniodawca jest zobowiązany do przekazywania danych w następnym dniu roboczym. W związku z powyższym, w przypadku kiedy po czwartku następnym dniem roboczym jest poniedziałek, to dane powinny zostać przekazane w poniedziałek. Zmiany wprowadzone ustawą z dnia 19 lipca 2019 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z wdrażaniem rozwiązań w obszarze e-zdrowia (Dz. U. 2019 poz. 1590) znoszą obowiązek przekazywania danych dotyczących pierwszego wolnego terminu do godziny dziesiątej.

Pytanie 47: Czy informacje o pierwszym wolnym terminie udzielenia świadczenia należy przesyłać do Funduszu codziennie ze wszystkich poradni objętych umowami czy tylko do poradni, które przyjmują pacjentów w dany dzień?

Odpowiedź: Jeżeli dana komórka organizacyjna znajduje się w placówce, która pracuje 5 dni w tygodniu i wpisuje pacjentów na listę oczekujących codziennie w godzinach pracy przychodni powinna przekazywać pierwszy wolny termin w każdy dzień roboczy przychodni.

Pytanie 48: Co należy rozumieć pod pojęciem „ograniczonych możliwości technicznych świadczeniodawcy”?

Odpowiedź: Ustawa odwołuje się do możliwości technicznych, czyli techniki wykonywania jakichś czynności lub sposobu realizacji – w tym przypadku przekazywania informacji o pierwszym wolnym terminie. Ponieważ przewidziano wyłącznie elektroniczny sposób przekazywania tych danych należy przyjąć, że ograniczone możliwości mogą odnosić się do posiadanego systemu informatycznego, za pośrednictwem którego dane są przekazywane. Należy odróżnić możliwości techniczne od organizacyjnych – wskazany przez świadczeniodawców brak personelu administracyjnego nie jest przeszkodą techniczną.

Pytanie 49: Czy na wniosek świadczeniodawcy Dyrektor OW NFZ może wydać zgodę na przekazywanie informacji o pierwszym wolnym terminie wyłącznie w wybrane dni tygodnia np. od poniedziałku do piątku, zwalniając świadczeniodawcę z obowiązku przekazywania informacji o pierwszym wolnym terminie w soboty i niedziele?

Odpowiedź: Ze względu na cel jakim jest zapewnienie jak najbardziej aktualnych danych, należy przyjąć, że należy dążyć do jak najczęstszego przekazywania informacji przez świadczeniodawcę. Jeżeli świadczeniodawca występuje wyłącznie o zwolnienie z obowiązku przekazywania informacji w soboty i w niedzielę, to zgoda taka powinna zostać udzielona o ile przyczyną są możliwości techniczne, a nie organizacyjne.

Pytanie 50: Czy świadczeniodawca pacjentowi, który był w kontynuacji leczenia w przypadku nie stawienia się na wyznaczoną wizytę kontrolną i ponad trzy lata od wyznaczonej wizyty nie zgłaszał się do poradni odmówić udzielenia świadczenia?

Odpowiedź: Każdy przypadek powinien być rozpatrywany indywidualnie, z uwzględnieniem wszystkich okoliczności. W przypadku pacjenta, który nie zgłosił się na wizytę kontrolną i ponad trzy lata od wyznaczonej wizyty nie zgłaszał się do poradni zasadne jest przyjęcie stanowiska, iż zrezygnował ze świadczeń w danej poradni. Pomocniczo, w celu określenia jaki okres braku aktywności pacjenta (tj. nie wyrażania zainteresowania uzyskaniem świadczenia) można uznać, że powoduje konieczność zapisania się do poradni ponownie, można odwołać się do okresu przyjętego w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określania warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna w celu określenia pacjenta pierwszorazowego tj. okresu 730 dni, w którym pacjent nie korzysta ze świadczeń w danym zakresie.

Pytanie 51: Jak ma postąpić świadczeniodawca w przypadku, gdy pacjentowi wpisanemu na listę oczekujących z planowanym terminem udzielenia świadczenia np. listopad 2020 r. świadczeniodawca proponuje termin wcześniejszy np. październik 2019 r., lecz pacjent nie wyraża zgody, chce pozostać na liście zgodnie z pierwotnym wpisem? Czy świadczeniodawca może takiego pacjenta skreślić z listy oczekujących, czy pozostawić na liście z kategorią „rezerwujący”?

Odpowiedź: Pacjent odmawiający terminu wcześniejszego udzielenia świadczenia powinien zostać na liście oczekujących z kategorią „rezerwujący”. Takie rozwiązanie przewiduje art. 20 ust. 9b wprowadzony ustawą z dnia 19 lipca 2019 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z wdrażaniem rozwiązań w obszarze e-zdrowia.

Pytanie 52: Jak ma postępować świadczeniodawca w przypadku pacjentów, którzy mają udzielone świadczenie w ramach programów lekowych i rejestrowani są na bieżąco np.: do poradni onkologicznej, reumatologicznej itp. w dniu, w którym zgłaszają się po leki? Pacjenci nie są wpisywani do kolejki ani terminarza. Czy takich pacjentów należy wykazywać w ramach harmonogramów?

Odpowiedź: Celem wprowadzenia harmonogramu przyjęć było uwzględnienie wszystkich pacjentów, którzy uzyskują świadczenie u danego świadczeniodawcy. Należy przyjąć, że pacjenci, którzy mają udzielane świadczenia w ramach programów lekowych to pacjenci objęci leczeniem czyli kontynuujący leczenie, a zgłaszają się po leki zgodnie z wyznaczonymi im terminami w planie leczenia.

Pytanie 53: Jakie obowiązują zasady wyznaczania terminu udzielenia świadczenia pacjentom z uprawnieniami wynikającymi z art. 47c ust. 1 ustawy z dnia ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, ze zm.)?

Odpowiedź: Prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej poza kolejnością dotyczy wyłącznie przypadków, gdy świadczeniobiorca po raz pierwszy zgłasza się z danym problemem zdrowotnym do świadczeniodawcy (art. 19a ust. 2 ustawy przewiduje możliwość uzyskania terminu poza kolejnością przyjęć wynikającą z prowadzonej przez świadczeniodawcę listy oczekujących, tylko przy ustalaniu pierwszego terminu udzielenia świadczenia). W przypadku, gdy świadczeniobiorca jest już objęty leczeniem, przy wyznaczaniu kolejnych terminów traktowany jest jako osoba kontynuująca leczenie, i jedynie wskazania medyczne (plan leczenia) powinny mieć wpływ na wyznaczenie terminu kolejnego świadczenia.

Pytanie 54: Jak przypisać pacjenta do prawidłowej kategorii świadczeniobiorcy na świadczenia z zakresu fizjoterapii , w sytuacji gdy posiada on uprawnienia do przyjęcia poza kolejnością?

Odpowiedź: Jeżeli pacjent uprawniony do korzystania ze świadczeń poza kolejnością, po zakończeniu cyklu zabiegów fizjoterapeutycznych np. po operacji kolana zgłasza się ponownie do tego samego świadczeniodawcy z kolejnym skierowaniem na to samo świadczenie (zabiegi tego samego stawu kolanowego), konieczne jest ustalenie na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej, czy skierowanie ma na celu dalszą kontynuację wcześniej prowadzonego przez tego świadczeniodawcę leczenia czy rozpoczęcie nowego. W szczególności istotna jest informacja sporządzana przez świadczeniodawcę dla lekarza kierującego, zawierająca m.in. ocenę efektów cyklu zabiegów, udzielonych na podstawie poprzedniego skierowania (zgodnie z wymaganiami § 5 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej, Dz.U. z 2021 r. poz. 265 z późń. zm. ), która powinna wskazywać, czy konieczna jest dalsza kontynuacja podjętego leczenia.