Szczegółowe informacje w zakresie procedury zwrotu kosztów realizowanej zgodnie z przepisami ustawy implementującej dyrektywę transgraniczną

Procedura zwrotu kosztów na podstawie przepisów implementujących dyrektywę transgraniczną realizowana jest w trybie administracyjnym, z uwzględnieniem przepisów szczególnych, w drodze decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (art. 42d ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej). Wszczęcie procedury następuje na wniosek świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego. Wzór wniosku określi Minister Zdrowia.

Wniosek o zwrot kosztów może złożyć świadczeniobiorca lub jego przedstawiciel ustawowy.

*Wniosek o zwrot kosztów można złożyć w oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia właściwym ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy na terytorium Polski, a w przypadku:

osób ubezpieczonych i członków ich rodzin posiadających miejsce zamieszkania na terytorium innego niż Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – w oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia wskazanym w zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego;
osób, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 3 lit. a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, nieposiadających miejsca zamieszkania na terytorium Polski – w oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia wybranym przez świadczeniobiorcę.

Wniosek o zwrot kosztów może zostać złożony również w formie dokumentu elektronicznego, opatrzonego kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym albo podpisem zaufanym. Wymagane załączniki mogą być odwzorowane cyfrowo.

Przed złożeniem wniosku konieczne jest opłacenie całości kosztów świadczeń, których dotyczy wniosek o zwrot.

Wniosek o zwrot kosztów oraz wymagane do przedłożenia przy wniosku dokumenty

1. Wniosek o zwrot kosztów – plik PDF

2. Załączniki do wniosku

Wszystkie dokumenty sporządzone w języku obcym powinny zawierać tłumaczenie na język polski. Tłumaczenie nie musi być sporządzone przez tłumacza przysięgłego.

Do wniosku o zwrot kosztów należy dołączyć:

1) oryginał rachunku zawierającego w szczególności:

dane wystawcy rachunku oraz datę jego wystawienia,
dane świadczeniobiorcy, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów,
dane niezbędne do zidentyfikowania świadczenia, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów, w szczególności informacje umożliwiające określenie kodów Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9 oraz Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 albo dane, dotyczące wydanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych – w przypadku braku tych danych na rachunku powinny być one zawarte w dołączonej do wniosku o zwrot kosztów dokumentacji.

UWAGA: Świadczeniobiorca, który korzysta ze świadczeń opieki zdrowotnej na terenie innego państwa członkowskiego UE lub EOG, powinien zadbać by w dokumentach (fakturach, rachunkach, kartach wypisowych lub innych dokumentach potwierdzających udzielenie świadczeń) uzyskanych od zagranicznego świadczeniodawcy znalazły się dane niezbędne do zidentyfikowania świadczenia, w szczególności informacje umożliwiające określenie kodów wykonanych procedur wg ICD-9 oraz rozpoznań wg ICD-10 albo dane dotyczące wydanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia lub wyrobów medycznych.

Należy pamiętać, że na wyraźny wniosek pacjenta świadczeniodawca w państwie leczenia ma obowiązek zamieścić wszystkie niezbędne informacje, które pozwolą na jednoznaczne ustalenie udzielonych świadczeń, wydanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia lub wyrobów medycznych i odpowiednią wycenę poszczególnych świadczeń wg stawek obowiązujących w Polsce jako w państwie ubezpieczenia oraz na określenie przysługującej kwoty zwrotu.

2) potwierdzenie pokrycia całości kosztów świadczenia, w przypadku gdy nie wynika to z załączonego rachunku,

3) oryginał lub kopię odpowiednio:

skierowania lub zlecenia, o którym mowa w art. 42b ust. 3-5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (nie dotyczy świadczeń, na które świadczeniobiorca uzyskał uprzednią zgodę),
recepty, o której mowa w art. 42b ust. 10 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej,
zlecenia, o którym mowa w art. 42b ust. 11 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej,

4) w przypadku świadczeń z zakresu programów lekowych (o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 15 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej) do wniosku o zwrot kosztów dołącza się zaświadczenie świadczeniodawcy potwierdzające zakwalifikowanie do odpowiedniego programu lekowego (nie dotyczy świadczeń, na które świadczeniobiorca uzyskał uprzednią zgodę),

5) w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia lub wyrobu medycznego, zakupionego na podstawie recepty wystawionej w innym państwie UE lub EOG (o którym mowa w 42b ust. 10 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej), do wniosku dołącza się również kopię dokumentacji medycznej, z której wynika medyczna zasadność wystawienia recepty na lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia lub wyrób medyczny, którego dotyczy ten wniosek,

6) w przypadku gdy dokumenty załączone do wniosku (w tym m.in. rachunek) zostały sporządzone w języku obcym należy dołączyć tłumaczenie tych dokumentów na język polski. Tłumaczenie nie musi być sporządzone przez tłumacza przysięgłego.

Wniosek o zwrot kosztów należy złożyć w terminie 6 miesięcy od dnia wystawienia rachunku za świadczenia objęte wnioskiem.

Zgodnie z art. 42d ust. 16 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, rozpoczęcie rozpatrywania wniosków o zwrot kosztów następuje zgodnie z kolejnością wpływu do właściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Terminy rozpatrzenia wniosku o zwrot

Termin rozpatrzenia wniosku uzależniony jest od ewentualnej konieczności przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego w trakcie procedowania wniosku o zwrot. Co do zasady termin rozpatrzenia wniosku bez konieczności prowadzenia postępowania wyjaśniającego wynosi 30 dni od dnia wszczęcia postępowania.

W sytuacji gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego termin rozpatrzenia wniosku wynosi 60 dni od dnia wszczęcia postępowania. Przy czym do biegu terminu nie jest wliczany:

okres upływający od dnia wezwania świadczeniobiorcy do uzupełnienia wniosku do dnia otrzymania tego uzupełnienia przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia albo do dnia bezskutecznego upływu terminu wyznaczonego na uzupełnienie wniosku,
okres upływający od dnia wysłania zapytania do instytucji krajowej, do dnia otrzymania przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia odpowiedzi tej instytucji.

W sytuacji gdy rozpatrzenie wniosku o zwrot kosztów wymaga przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego przy udziale krajowego punktu kontaktowego do spraw transgranicznej opieki zdrowotnej, działającego w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, termin rozpatrzenia wniosku wynosi 6 miesięcy od dnia wszczęcia postępowania.

Jeżeli w powyższym terminie nie dokonano ustaleń pozwalających na jednoznaczne określenie należnej kwoty zwrotu kosztów, zwrot kosztów następuje niezwłocznie po upływie tego terminu, w wysokości odpowiadającej kwocie, którą należy uznać w danym przypadku za najbardziej prawdopodobną podstawę zwrotu kosztów. W postępowaniu wątpliwości rozstrzyga się na korzyść świadczeniobiorcy.

W każdym z powyższych przypadków wypłata należnej kwoty zwrotu powinna nastąpić w terminie 7 dni od dnia powzięcia przez Fundusz wiadomości, że decyzja stała się ostateczna lub do dnia 31 stycznia roku następnego w sytuacji, o której mowa w art. 42h ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej.

Wypłata należnej kwoty zwrotu dokonywana jest zgodnie ze sposobem wskazanym we wniosku o zwrot kosztów i może nastąpić w drodze przelewu na rachunek bankowy albo w drodze przekazu pocztowego na wskazany we wniosku adres.

Decyzja Prezesa NFZ jest decyzją ostateczną. Od decyzji Prezesa NFZ przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Skargę wnosi się za pośrednictwem Prezesa NFZ w terminie trzydziestu dni od dnia doręczenia decyzji wnioskodawcy.