Podstawowe informacje o zasadach i warunkach, które należy spełnić w celu ubiegania się o zwrot kosztów leczenia poniesionych na terenie innych państw UE na podstawie ustawy implementującej dyrektywę transgraniczną

Zwrot kosztów świadczeń

Zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej realizowany jest na zasadach oraz zgodnie z warunkami określonymi w przepisach ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r., poz. 2561 ze zm.), zwanej dalej ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej. Świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania zwrotu kosztów poniesionych za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego, będące świadczeniami gwarantowanymi.

WYŁĄCZENIA

Zgodnie z art. 42b ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej zwrotowi kosztów nie podlegają świadczenia opieki zdrowotnej z zakresu:
1) obowiązkowych szczepień ochronnych;
2) opieki długoterminowej, jeżeli jej celem jest wspieranie osób potrzebujących pomocy w zakresie wykonywania rutynowych czynności życia codziennego;
3) przydziału i dostępu do narządów przeznaczonych do przeszczepów, obejmujących czynności, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz. U. z 2020 r. poz. 2134).

Należy pamiętać, iż w przypadku niektórych świadczeń opieki zdrowotnej możliwość uzyskania zwrotu kosztów warunkowana jest również koniecznością uzyskania przed skorzystaniem z tych świadczeń uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Wykaz świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uzyskania uprzedniej zgody określi Minister Zdrowia.

Wykaz świadczeń w przypadku, których zwrot kosztów wymaga uprzedniej zgody Prezesa NFZ

https://www.nfz.gov.pl/gfx/nfz/userfiles/_public/dla_pacjenta/rozporzadzenie_uprzednia_zgoda_poz_1556.pdf

Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów jest uzyskanie przez świadczeniobiorcę, przed skorzystaniem ze świadczenia opieki zdrowotnej podlegającego zwrotowi kosztów:

• odpowiedniego skierowania dla badań diagnostycznych (art. 32 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej), rehabilitacji uzdrowiskowej (art. 33. ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej), świadczeń pielęgnacyjnych lub opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej (art. 33a ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej), ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (z wyjątkiem specjalizacji medycznych i grup uprawnień określonych w art. 57 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej), leczenia szpitalnego (art. 58 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej), rehabilitacji leczniczej (art. 59 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej),
• odpowiedniego skierowania oraz jego potwierdzenia zgodnie z art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, w zakresie celowości leczenia uzdrowiskowego,
• odpowiedniego zlecenia na przejazd środkami transportu sanitarnego, w tym transportu lotniczego (art. 41 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej),
• uprzedniej zgody wydanej przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na uzyskanie danego świadczenia opieki zdrowotnej w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego w przypadku świadczeń zawartych w wykazie, o którym mowa w art. 42e ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej.

Obowiązek uzyskania uprzedniej zgody na świadczenia opieki zdrowotnej objęte wykazem, o którym mowa w art. 42 e ust.1 dotyczy świadczeń udzielonych od dnia 15 listopada 2014 r., tj. od dnia wejścia w życie przepisów ustawy implementującej postanowienia dyrektywy PE i Rady nr 2011/24/UE ws. stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej.

Skierowanie lub zlecenie na przejazd środkami transportu sanitarnego może być wystawione również przez lekarza wykonującego zawód w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego.

W przypadku leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych (zawartych w danym wskazaniu w wykazie, o którym mowa w art. 37 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 523), zwanej dalej ustawą o refundacji, w zakresie dotyczącym leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych, o których mowa w art. 6 ust. 1 pkt 1 tej ustawy, lub mających w tym wykazie swój odpowiednik refundowany w dany wskazaniu, w rozumieniu art. 2 pkt 13 ustawy o refundacji) wymagane są:

• recepta lub zlecenie wystawione na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego. Dotyczy wyłącznie leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych ordynowanych zgodnie z potwierdzonymi w dokumentacji medycznej wskazaniami, odpowiadającymi zakresowi wskazań objętych refundacją dla danego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego, określonemu w wykazie, o którym mowa w art. 37 ustawy o refundacji,
• recepta transgraniczna wystawiona przez lekarza na terenie Polski posiadającego uprawnienia do wystawiania recept refundowanych w rozumieniu ustawy o refundacji, na prośbę pacjenta, który zamierza ją zrealizować w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub zlecenie wystawione przez osobę uprawnioną w rozumieniu ustawy o refundacji.

Zwrotem objęte są również koszty leków, wyrobów medycznych i środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego w przypadku recept lub zleceń wystawionych na terenie innego państwa członkowskiego UE lub EOG a zrealizowanych z pełną odpłatnością na terenie Polski, o ile są one finansowane na terenie Polski przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

W przypadku programów lekowych i zdrowotnych warunkiem otrzymania zwrotu kosztów jest odpowiednio:

• zakwalifikowanie przed skorzystaniem ze świadczeń opieki zdrowotnej do odpowiedniego programu lekowego, zgodnie z opisem programu lekowego, o którym mowa w ustawie o refundacji,
• spełnienie wymogów warunkujących udział pacjenta w danym programie.