Informacje o zasadach ustalania należnej kwoty zwrotu

Finansowanie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej, odbywa się wg stawek krajowych, tj. zgodnie z cenami świadczeń opieki zdrowotnej obowiązującymi w rozliczeniach z polskimi świadczeniodawcami, nie może jednak przekroczyć wysokości faktycznie poniesionych wydatków.

Przybliżona wysokość przysługującego zwrotu kosztów:

https://www.nfz.gov.pl/dla-pacjenta/nasze-zdrowie-w-ue/swiadczenia-udzielane-w-ramach-opieki-transgranicznej/

Zwrot kosztów dokonywany jest do wysokości nie wyższej niż kwota faktycznie poniesiona przez świadczeniobiorcę. Kwota ta jest ustalana poprzez przeliczenie kwoty wynikającej z rachunków przez kurs średni właściwy dla danej waluty ogłaszany przez Narodowy Bank Polski, obowiązujący w dniu wystawienia rachunku (art. 42c ust. 13 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej). Wypłata dokonywana jest zawsze w walucie polskiej (art. 42c ust. 12 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej).

Zasady ustalania należnej kwoty zwrotu zostały szczegółowo uregulowane w przepisach ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, przede wszystkim w art. 42c. Zgodnie z powołanymi przepisami zwrot kosztów za świadczenia gwarantowane, w odniesieniu do których nie istnieje zróżnicowana wysokość kwot finansowania na terenie kraju, dokonywany jest co do zasady w wysokości odpowiadającej kwocie:

1) finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

2) finansowania danego świadczenia gwarantowanego – w przypadku świadczeń wysokospecjalistycznych (o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 12 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej), z zastrzeżeniem art. 42b ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, medycznych czynności ratunkowych wykonanych przez zespoły ratownictwa medycznego oraz świadczeń udzielanych w ramach programów zdrowotnych finansowanych z budżetu państwa;

3) limitu finansowania danego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego zawartego w danym wskazaniu w wykazie, o którym mowa w art. 37 ustawy o refundacji, z uwzględnieniem odpłatności, o której mowa w art. 14 ustawy o refundacji, w zakresie dotyczącym leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych, o których mowa w art. 6 ust. 1 pkt 1 tej ustawy, lub mającego w tym wykazie swój odpowiednik refundowany w danym wskazaniu, w rozumieniu art. 2 pkt 13 ustawy o refundacji;

4) odpowiadającej wartości wyrobu medycznego nie wyższej niż limit finansowania ze środków publicznych dla danego wyrobu medycznego wynikający z przepisów wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy o refundacji, z uwzględnieniem przepisów art. 47 ust. 1-2a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej – w przypadku świadczeń, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 9 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej.

Dla świadczeń gwarantowanych, w odniesieniu do których istnieje taka sama wysokość kwot finansowania na terenie kraju podstawą zwrotu kosztów jest wysokość kwoty finansowania tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów. W przypadku braku możliwości ustalenia kwoty finasowania na dzień 1 stycznia danego roku, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się wysokość kwoty finansowania według stanu obowiązującego na dzień, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem.

Dla świadczeń gwarantowanych, w odniesieniu do których istnieje zróżnicowana wysokość kwot finansowania na terenie kraju podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów. W przypadku braku możliwości ustalenia kwoty finasowania na dzień 1 stycznia danego roku, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się średnią ważoną kwoty finansowania według stanu obowiązującego na dzień, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem.

Dla świadczeń gwarantowanych rozliczanych w formie ryczałtowej podstawą zwrotu kosztów jest obliczona na terenie kraju średnia kwota finansowania świadczeń z danego zakresu, udzielonych jednemu pacjentowi, w ostatnim pełnym kwartale poprzedzającym kwartał, w którym zakończono udzielanie tych świadczeń, w szczególności średnia kwota finansowania:

  1. świadczeń gwarantowanych udzielonych jednemu świadczeniobiorcy w szpitalnym oddziale ratunkowym albo w izbie przyjęć;
  2. jednorazowej interwencji zespołu ratownictwa medycznego.

W przypadku leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego podstawą zwrotu kosztów jest kwota finansowania ze środków publicznych, ustalona zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt 3 lub 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, obowiązująca na dzień zakupu.

UWAGA: W odniesieniu do świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu programów lekowych, w przypadku gdy w trakcie trwania leczenia świadczeniobiorcy zaistniały kryteria wyłączenia z programu określone w opisie poszczególnych programów lekowych, zwrot kosztów obejmuje koszt świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych do momentu zaistnienia tych kryteriów.