Pomorski Oddział Wojewódzki NFZ przypomina, że zgodnie z obowiązującym od 1 stycznia 2011 r. rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, historia zdrowia i choroby w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera:
- datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej;
- dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;
- rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;
- informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacyjnych;
- adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych produktach leczniczych i wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym na receptach wydanych pacjentowi;
- oryginał lub kopię wyników badań diagnostycznych lub konsultacji lub dokładny ich opis;
- opis udzielonych świadczeń zdrowotnych;
- adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy;
- oznaczenie lekarza, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.(nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu, podpis).
Do historii zdrowia i choroby dołącza się kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy lub kopie innej dokumentacji udostępnione przez pacjenta.
Jednocześnie zwracamy się z prośbą o zwrócenie szczególnej uwagi przy wystawianiu recept z uprawnieniami choroby przewlekłej oraz na preparaty zawierające w swoim składzie tramadolum i leki zawierające środki odurzające z grupy I-N i substancje psychotropowe z grupy II-P.
Podpisała: Barbara Kawińska, p.o. Dyrektora Pomorskiego OW NFZ
